Special Case

Autoren:

Christian-H. Heeger, T. Fink, Roland Richard Tilz
UKSH Lübeck – Sektion Elektrophysiologie

Ein 45-jähriger männlicher Patient stellt sich mit seit 6 Monaten progredienter Dyspnoe (NYHA III) und Schwindel in unserer Herzrhythmussprechstunde vor. Er habe in einer anderen Klinik bereits die Diagnose persistierendes Vorhofflimmern und eine elektrische Kardioversion erhalten. Der Patient berichtet von einem Rezidiv der Herzrhythmusstörung bereits nach dem Aufwachen. Aktuell besteht eine Medikation mittels Rivaroxaban, Bisoprolol und Flecainid. Diese habe jedoch zu keiner Besserung geführt. Der Patient bringt vom niedergelassenen Kollegen ein LZ-EKG mit, hier werden zahlreiche SVES (25%) und VES (15%) beschrieben. Im TTE zeigt sich eine noch erhaltende linksventrikuläre Ejektionsfraktion (50%). Das aktuelle Ruhe EKG zeigt eine repetitive Abfolge von Sinusrhythmus im Wechsel mit einer Serie von drei schmalen QRS Komplexen mit identischer Morphologie im Vergleich zum Sinusrhythmus. Im QRS Komplex 1 und 3 sind am Ende der T Welle in Ableitung I, II sowie V2-V6 p-Wellen sichtbar. Differentialdiagnostisch kommen in diesem Fall Junktionale Extrasystolen und duale AV-Knoteneigenschaften mit doppelter ventrikulärer Antwort in Betracht (ventricular double response).

Abbildung 1: Baseline 12-Kanal EKG

Gemeinsam mit dem Patienten entschieden wir uns für die Durchführung einer elektrophysiologischen Untersuchung. Diese erfolgte in tiefer Analgosedierung. Es erfolgte eine Einlage eines Coronarvenensinus Katheters, eines His Katheters und eines RV-Apex Katheters. Die abgeleiteten Elektrogramme zeigen einen eine duale Antwort des His Bündels auf einen einzelnen atrialen Impuls. Das AH Interval liegt bei 80ms, das AH Interval bei 480ms. Damit liegen hier duale AV-Knoteneigenschaften mit doppelter ventrikulären Antwort vor. Es erfolgt die radiofrequenzbasierte Ablation des slow pathways (180 Sekunden 20-30W) mit sofortiger Terminierung der repetitiven Abfolge. Im postprozeduralen Langzeit EKG traten keine SVES oder SVT Episoden mehr auf. Der Patient konnte am Folgetag entlassen werden.

Abbildung 2: Intrakardial Elektrogramme
Intrakardiale Elektrogramme: Double response: Nach einem atrialen Signal (A) folgen zwei His und V Signale. A=Atrium, V=Ventrikel, AH=Atrium-His Interval.

Bei dualen AV-Knoteneigenschaften kann ein einzelner atrialer Impuls via slow und fast pathway zu einer doppelten Erregung des Ventrikels führen. Daher wird dieses interessante elektrophysiologische Phänomen duale AV-Knoteneigenschaften mit doppelter ventrikulärer Antwort (double ventricular response) genannt. Seit der Erstbeschreibung dieses Phänomens in 1979 (1) wurden bisher lediglich 20 Fälle in der Literatur beschrieben (2). Es tritt auf, wenn beide Leitungsbahnen einen unidirektionalen retrograden Block aufweisen und die Leitung über den slow pathway relativ langsam verläuft um der Leitung über den fast pathway eine suffiziente AHV Erregung zu gewährleisten. Fälschlicher Weise wurde dieses Phänomen  als Vorhofflimmern missinterpretiert.

Die Therapie ist in diesem Fall eine slow pathway Ablation, die auch hier zur Terminierung der dualen Antwort führte.

Abbildung 3: 3D Mapping (Carto 3, V6)
3D Mapping mit Integration der Fluoroskopie (CARTO Univu) mit His- (His), Koronarvenensinus- (CS) und Ablationskatheter (MAP). Slow pathway Ablation durch Hochfrequenzstromabgabe (roter Punkt).

Referenzen:

(1) Paroxysmal nonreentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricular nodal pathways. Csapo G. Am J Cardiol. 1979 May; 43(5):1033-45.

(2) Double ventricular response in dual AV nodal pathways mimicking interpolated premature beat. Li et al. Herz. 2018; 43(2): 156–160