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A pacemaker lead implantation with an unexpected turn – lost in atrioventricular translation

Autoren:

Dr. med. univ. Bastian Schneider, Dr. med. univ. Vince Wagner, Dr. med. Sebastian Reif
München Klinik Bogenhausen
Herzzentrum der München Klinik gGmbH
Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin
Englschalkinger Str. 77
81925 München

Ein 67-jähriger Patient wurde unserer Klinik bei dem Verdacht auf eine akzidentelle Fehlkonnektion der RA- und RV-Sonde, im Sinne einer Vertauschung derselben, zugewiesen. Zwei Monate zuvor wurde in einem externen Zentrum ein 2-Kammer-Schrittmacher bei postinterventionellem AV-Block °III nach TAVI implantiert.

Abbildung 1: Oberflächen-EKG des Patienten. Betriebsart des Schrittmachers: DDD, untere Grenzfrequenz 60 bpm. Es finden sich zwei unterschiedliche Morphologien des QRS-Komplexes (1, 2). Es fällt eine atrioventrikulären Dissoziation auf. Die hauptsächlich auftretende QRS-Morphologie wirkt eingekerbt und zeigt eine Pseudo-Delta-Welle (↑) bei jedoch dissoziierten P-Welle.

Abbildung 2: Test der Wahrnehmungsschwelle. Im Oberflächen-EKG findet sich der bekannte AV Block III°. Es ist ein intermittierendes Undersensing der P-Wellen im Markerkanal und atrialen IEGM erkennbar. Eine Fehlkonnektion der Sonden kann somit ausgeschlossen werden. Auffallend ist die zeitgleiche Detektion der Ventrikeldepolarisation im atrialen und ventrikulären IEGM, differentialdiagnostisch bei Oversensing der R-Zacken durch Fernfeld-Wahrnehmung der RA-Sonde (*). Die RV-Sonde detektiert regelrecht die Ventrikelaktion, jedoch sind die Sensing-Werte wechselnd.

Abbildung 3: Echtzeit-EKG unter Stimulation des 2-Kammer-Schrittmachers. Erneut fällt ein intermittierendes Undersensing der P-Welle durch die RA Sonde auf (P), resultierend in einer atrioventrikulären Dissoziation. Einmalig findet sich ein Sensing einer P-Welle mit anschließender atrial getriggerter ventrikulärer Stimulation (#). Unmittelbar darauffolgend detektiert die RA-Sonde die Ventrikeldepolarisation (+). Es kommt mehrfach zu „Safety window pacing“ (*): Die Stimulation der RA-Sonde wird im „cross-talk window“ der RV-Sonde wahrgenommen, woraufhin ein ventrikuläres „Safety window pacing“ durchgeführt wird. Die QRS-Morphologie wirkt durch die Fusion der zwei Ventrikeldepolarisationen eingekerbt. Der Spike des RV-Sonden-Stimulus wird durch und der RA-Sonden-Stimulus durch ➘ gekennzeichnet. Aus dem IEGM ergibt sich nun der Verdacht auf eine in den Ventrikel platzierte „RA“-Sonde, resultierend in einer dualen ventrikulären Schrittmacherstimulation durch zwei funktionelle RV-Sonden.

Abbildung 4: QRS-Morphologie während eines Ausschnittes der Reizschwellen-Tests unter AAI- (A) und VVI- (B) Stimulation. (A) Unter AAI-Stimulation ist ein breiter QRS-Komplex bei direkt induzierter Ventrikeldepolarisation ohne P-Welle zu finden (R1). (B) Ebenso resultiert die VVI-Stimulation in einer Ventrikeldepolarisation ohne detektierbare P-Welle (R2). Auffallend ist die annähernd simultane Wahrnehmung der Ventrikelaktion durch die RA- und RV-Sonde (*) Das Oversensing der R-Wellen der jeweils anderen Ventrikel-Sonde entspricht einer „Cross talk“-Wahrnehmung. Die Tests zeigen somit, dass beide Sonden im Ventrikel platziert sind.

Abbildung 5: Oberflächen-EKG unter AAI- (C) und VVI- (D) Stimulation. Konkordant dazu finden sich die zwei unterschiedlichen QRS-Morphologien im Aufnahme-EKG (1, 2 in Abb. 1).

Im Röntgen-Thorax in zwei Ebenen (Abb. 6A) bestätigt sich die atypische Lage der RA-Sonde. In der AP-Ebene fällt bereits eine ungewöhnliche Windung der RA-Sonde auf, die laterale Ebene demaskiert dann die ventrikuläre Lage der Sonde. Es handelt sich somit um eine akzidentelle Fehlanlage der RA-Sonde im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Es wird ein RA-Sondenrevision indiziert und durchgeführt (Sondenlage nach Revision: Abb. 6B).

Take home message für die Kardiologen von Morgen:

  • Durch die Messung der Wahrnehmungs- und Reizschwellen kann eine Fehlkonnektion der Sonden ausgeschlossen werden.
  • Eine breite QRS-Komplex-Morphologie unter Schrittmacher Stimulation ohne voran bekanntes Blockbild und bei unwahrscheinlich aberranter Überleitung weist auf eine ventrikuläre Lage der Sonde hin.
  • Die zeitgleiche Detektion von Signalen im atrialen und ventrikulären IEGM kann auf eine Sonden-Fehllage hindeuten.
  • Bei der Implantation und post-interventionellen Device-Kontrolle ist die radiologische Überprüfung der Sondenlage in mehr als einer Ebene im Thorax Röntgen als Ergänzung zur Schrittmacher-Auslesung hilfreich, um eine atypische Sondenlage zu erkennen und eine Fehllage der Sonden auszuschließen.

Synkope hoch oben auf dem Baugerüst: Koronarvenenanomalie erschwert Diagnostik und Therapie

Autoren:

Dr. med. univ. Lukas Rieß, Dr. med. Uwe Dorwarth, PD Dr. med. Florian Straube und Prof. Dr. med. Ellen Hoffmann
München Klinik Bogenhausen
Herzzentrum der München Klinik gGmbH
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Englschalkinger Str. 77
81925 München

Ein 49-jähriger männlicher Patient wird vom Notarzt aufgrund einer Synkope hoch oben auf einem Baugerüst in unsere Notaufnahme eingeliefert. Der Patient ist unverletzt. Beim Eintreffen des Notarztes war der Patient wach, bereits reorientiert und klagte über typische Angina Pectoris, Dyspnoe und Schwindel. Der Blutdruck ist 110/80 mmHg. Im EKG bestand eine rhythmische Breitkomplextachykardie mit Herzfrequenz 204/min (Abbildung 1), die nach notärztlicher Gabe von Metoprolol und Magnesium i.v. sistierte. Eine Dauermedikation wurde nicht eingenommen. Es bestand ein langjähriger Nikotinabusus. Vergangene Rhythmusereignisse, Palpitationen, Synkopen oder andere Vorerkrankungen wurden verneint. Er sei bei seiner Arbeit auf der Baustelle immer gut belastbar gewesen.

Abbildung 1: Anfalls EKG 204/min, Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s

Echokardiographisch bestand im Sinusrhythmus eine normale linksventrikuläre Pumpfunktion ohne relevante Vitien. Bei leicht eleviertem Troponin I (initial 94 ng/l) wurde eine Koronare Herzerkrankung invasiv angiographisch ausgeschlossen.
Im Ruhe EKG zeigte sich eine deutlich sichtbare Deltawelle (Abbildung 2), sodass der Verdacht auf eine antidrome AVRT bei offenem WPW-Syndrom gestellt und für den Folgetag eine elektrophysiologische Untersuchung geplant wurde.

 

Abbildung 2: Ruhe EKG im Sinusthythmus nach Sistieren der Tachykardie

Es bestand eine positive Deltawelle in I, II, aVL, V2-V6 und negativ in III, aVF, und V1 (Abbildung 2). Entsprechend des St. George‘s Algorithmus zur Lokalisation von akzessorischen Leitungsbahnen1, 2 wurde eine rechtsseitige posteroseptale Bahn vermutet.
Nach femoraler, venöser Punktion erfolgte die Positionierung eines multipolaren diagnostischen Katheters im hohen rechten Vorhof (HRA-), in HIS-Position und im rechten Ventrikel (RV). Der Versuch einen mehrpoligen Koronarsinus-(CS) Katheter zu platzieren war frustran, ebenso der anschließende Versuch einer direkten Angiographie des CS (AL1, AL2, RA Angiographie mittels Pigtail), die in Anbetracht der vermuteten septalen Lage der Bahn angestrebt wurde. Über eine transradial geführte Koronarangiographie wurde die CS-Anatomie indirekt dargestellt: Es zeigt sich kein CS-Divertikel, jedoch eine Anomalie des Koronarvenensinus mit atypischer Drainage in den rechten Vorhof (Abbildung 3), sodass auf einen CS-Katheter verzichtet wird.

Abbildung 3: Indirekte CS-Angiographie in LAO: prominente V. cardiaca magna (1), normal große V. cardiaca media (2), Anomalie des CS mit atypischer Drainage möglicherweise mit Konfluieren einer V. cardiaca parva (3) in den rechten Vorhof, mehrpoliger diagnostischer Katheter in HRA-Position (a), HIS-Position (b), RV (c), Führungskatheter in LCA (d)

Nach ausgedehntem konventionellem Mapping am Trikuspidalring kann bei frühester Aktivierung rechtsatrial, posteroseptal mittels 8 mm F-Kurve die akzessorische Bahn erfolgreich lokalisiert (Abbildung 4) und mit RF-Strom abladiert werden, max. 60 W ungekühlt , max. 80 Sekunden, gesamt 1100 Sekunden.

Abbildung 4: Abblationsposition rechts posteroseptal in LAO (d). Mehrpoliger diagnostischer Katheter in HRA-Position (a), HIS-Position (b), RV (c)

Abbildung 5: Intrakardiale Ableitungen während Ablation. Im Oberflächen EKG zeigt sich das Verschwinden der Präexzitation (δ), und Separation atrialer (A) und ventrikulärer (V) Aktivierung in ABL d ab dem zweiten Schlag. Der dritte Schlag entspricht in den Extremitätenableitungen und ABL d der Morphologie des ersten Schlags, die früheste Aktivierung ist in ABL d zu erkennen. Es muss sich hierbei um eine SVES handeln, die obwohl bereits beim zweiten Schlag schon keine Leitung über die Bahn mehr stattfindet, noch einmal über die akzessorische Bahn geleitet wird, bevor die Bahn dann bei den folgenden Sinusschlägen nicht mehr apparent ist.

Der Patient ist anschließend beschwerdefrei, das Ruhe-EKG vor Entlassung zeigt keine Präexzitation, auch ein postprozedurales Langzeit-EKG ist unauffällig, sodass der Patient am nächsten Tag entlassen wird und seine Arbeit wieder aufnehmen kann.
Entsprechend der DGK Pocket-Leitlinie: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen (Version 2018) kann als Privatfahrer bei WPW-Syndrom mit Synkope nach effektiver Therapie eine Fahreignung attestiert werden. Für Berufskraftfahrer sieht die Leitlinie ein zusätzliches Intervall von einem Monat mit fachärztlicher Nachuntersuchung vor. Dem Bauarbeiter empfahlen wir die Kontrolle nach 4 Wochen abzuwarten, bevor er wieder in großer Höhe auf dem Gerüst arbeitet.

Take home message:

Eine Synkope auf dem Baugerüst kann lebensgefährlich sein. Die Ursache muss auch bei einem Erstereignis umfassend abgeklärt werden, denn in vielen Fällen, wie beim WPW-Syndrom, ist eine kurative Therapie bei geringem periprozeduralem Risiko möglich.

Der Fall zeigt die Variabilität des Koronarvenensystems. Die Elektrophysiologische Diagnostik oder eine Implantation von CRT-Systemen kann dadurch zumindest erheblich erschwert werden. Neben beschriebenen CS Anomalien wie hypoplastischer oder vergrößerter CS, Fehlen des CS, persistierende linke obere Hohlvene, Koronarsinusdefekt (Kommunikation zw. CS und LA, auch „unroofed CS“ genannt)3,4 existieren weitere Anomalien, die eine Sondierung erschweren oder nicht zulassen. Die Anatomie kann über eine Koronarangiographie indirekt dargestellt werden.

Nach WPW-Syndrom mit Synkope und effektiver Therapie besteht für Privatfahrer keine Einschränkung der Fahreignung. Berufskraftfahrern kann einen Monat nach effektiver Therapie und einer kardiologischen Nachuntersuchung die Fahreignung attestiert werden.

Referenzen
[1] Xie B, Heald SC, Bashir Y, Katritsis D, Murgatroyd FD, Camm AJ, et al. Localization of accessory pathways from the 12-lead electrocardiogram using a new algorithm. Am J Cardiol 1994; 74: 161-165.
[2] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2020; 41: 655-720.
[3] Sirajuddin A, Chen MY, White CS, Arai AE. Coronary venous anatomy and anomalies. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020; 14: 80-86.
[4] Ho SY, Sánchez-Quintana D, Becker AE. A review of the coronary venous system: a road less travelled. Heart Rhythm. 2004; 1: 107-112.

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